医改是公认的世界难题，医保改革则是破解这一难题的关键抓手。当前我国医改已步入“深水区”，泉州市医保局以医保标准化、信息化建设为根基，深化大数据应用，赋能医疗、医保、医药“三医”协同发展。2025年，泉州市“医保智能化数字综合治理模式”与“费低效显药耗智能平台”两项成果斩获全国大赛二等奖，用数智力量实现医保精细化管理，持续提升参保群众就医获得感、幸福感、安全感。
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近期温差大，心脑血管疾病进入高发期，泉州市第一医院神经外科接连攻克多台高难度手术，这得益于医院多年沉淀的技术实力，也离不开医保政策支持。2025年，泉州市医保局全面落地国家统一的DRG2.0版付费改革，精准筛选92个优势病组重点培育，按1.08至1.2的系数加成支付；对权重≥3且主要在市属医院开展的113个病组，上调10%支付标准，引导医院聚焦大病难病诊治，平衡诊疗提升与成本控制，助力医院高质量发展。
这项政策核心是破解了诊疗与创新的成本顾虑，降低了新技术、复杂手术的开展压力，鼓励医护聚焦诊疗质量，全力救治复杂危重症病例。像神经外科、血液内科、消化内科等纳入92个优势病组，相关高权重病组获得支付上调后，学科诊疗精准度、疑难病例收治能力都明显提升。医院也通过“超支自担、结余留用”机制，实现了“提质控费”双赢。
DRG2.0改革也为中医药传承创新注入新活力。在泉州市正骨医院，医生正在为一名颈腰背患者采用中医综合诊疗方案，患者恢复状况良好。本轮改革对中医类治疗费用占比达50％以上的病例，给予1.15-1.2的医保支付系数加成，让中医药在常见病、慢性病诊疗中发挥更大作用。
泉州市医保局实施DRG2.0版以来，泉州市的中医优势病种按单病种管理付费，对我们医院中医优势专科发展起到积极的影响，医院肩颈腰腿痛等方面的优势病种得到更好地开展，促进我们医院的正骨、推拿、自制药的发展 ，提升了国家、省市中医优秀专科在泉州的普及度，也提升了医保、医疗救助协同发展提质增效，让群众享受优质中医诊疗服务。
此外，2025年试运行的“费低效显药耗智能管理平台”，实现药耗采购使用实时监测预警，填补超限价使用实时治理盲区，促进医、保、患三方共赢。医院借助该平台实现药耗管理智能化、动态化监测，引导临床优选质优价宜药耗，每年减少药品耗材采购成本1.6亿元，树立“选对不选贵”的采购理念，推动临床向效率、价值医疗转型，实现降本增效。
近年来是泉州医保改革力度最大、发展最快、群众获得感最强的时期。我们发挥了数字要素的价值，全市参保率稳定在96%以上，医保药品目录达3253种，职工和居民医保报销比例分别达88.02 %、67.92 %，比2020年分别提高2.2个百分点和4.45个百分点，在经办服务上我们打造“15分钟医保服务圈”，同时推进“高效办成一件事”集成服务，实现“全城通办”和“网上办”“掌上办”“电话办”等便捷高效的经办服务，切实惠及到每一位参保群众。
2025年，泉州市医保局向47家定点医疗机构拨付医保预付金1.2亿元，按疾病诊断分组改革医院结余基金1.8亿元，推动我市医保工作实现“质的飞跃”，数智化、智慧化、精细化管理水平实现系统提升。当前，泉州正持续深化医保数智化改革，赋能“三医”高效协同、医保服务提质升级，让参保群众的医疗保障更有力度、更有温度。
本台记者：崔婧 黄志新
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